SGI꿈나무희망파트너장학기금(꿈나무 장학생) 신청서

신청기관(단체) 정보	기관명
	주소
	전화번호
	팩스
	기관주요사업
담당자	성명
	직위(경력)
	담당업무
	연락처(휴대폰)	직통번호: 핸드폰:
	이메일주소
신청아동(장학생)	이름
	학교
	학년
	주소
	생년월일

위 아동을 SGI서울보증과 사회복지법인 아이들과미래재단이 지원하는 꿈나무희망파트너장학기금 사업의 참여 장학생으로 추천합니다.

2022 년        월        일

신청기관:                   (인)

담당자:                   (인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중

사회복지법인 아이들과미래재단

[07012] 서울 동작구 사당로 272 삼보빌딩 5층

Tel. 02-843-8479/ Fax. 02-843-8482

신청아동(장학생) 개인 정보
성명					성별			□ 남 □ 여
생년월일					이메일
집 전화번호	☎				장학생 보호자 핸드폰			☎
학교명					학년/반			학년 반
특기 (*수상경력)					장래희망
학업성적 *생활기록부 제출	초등학생 (*단원평가 기준)					중학생 (*중1 : 수행평가 / 중2-3: 평균 성적)
	전 과목 성적 평균(V표시): 상( ) 중( ) 하( )					교과목 성취도 (생활기록부 내 알파벳 기재)			국어
									영어
									수학
교육비 지원여부	□ 무 □ 유 (월 원/ 지원처: )
외부지원 (장학금 포함)	□ 무 □ 유 (지원기관: /후원금액: 월 원/ 후원기간: )
가정환경 정보
가정형태	□ 수급자 □ 차상위 □ 일반 □ 저소득 □ 한부모 □ 다문화 □ 기타( )
의료보장	□ 의료보호1종 □ 의료보호2종 □ 직장의료보험 □ 지역의료보험
주거상황	□ 자가 □ 전세 (전세금 원) □ 월세 (월세 원) □ 영구임대 □ 기타 ( )
경제상황	* 가구 월 평균소득 원 * 주 소득원: * 부채유무 ( □ 유 ( 원) / □ 무 )
보호자 연락처	☎ (장학생과의 관계: )
가족사항	관계	성명	생년월일	직업			동거여부			장애여부		비고

1. 꿈나무희망파트너 장학생 신청 동기 및 선정 되어야 하는 이유를 적어주세요.

2. 참여 후 장학금 사용 계획에 대해 구체적으로 작성해주세요.

3. 본인의 장래희망과 장래희망을 이루기 위해 어떤 노력을 하고 있는지 혹은 할 것인지 적어주세요.

■ 신청아동 작성(*부모님 대리 작성 가능/친필이 아니어도 됨)

■ 기관 담당자 추천서

1. (담당자 작성) 장학생으로 본 아동을 추천하는 이유를 적어주세요.

2. 체크리스트 (해당 내용을 보호자와 논의 후 체크 부탁드립니다!)

1. 장학생의 가정환경 파악 및 만남을 위해 가정방문을 하는 것에 동의하십니까? (담당자가 가정방문 요청 시 반드시 응해주셔야 합니다.)	□ 예 □ 아니오
2. 연락처, 주소지 변경 시 아이들과미래재단 변경된 정보를 전달함에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오
3. 사전 동의 절차를 거쳐 장학생의 사례가 외부에 노출될 수 있음에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오
4. 제공된 정보가 허위일 경우, 즉시 선정에서 취소됨에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

위의 작성한 내용은 사실과 같음을 확인합니다.

2022 년    월    일

담당자명                  (서명)

개인정보 제공․활용 및 제3자 정보 제공 동의서

아동 성명
생년월일(나이)
보호자 성명(관계)		(인)
보호자 연락처	전화:	핸드폰:

상기 본인           는(은) 꿈나무(글로벌) 희망파트너 장학기금 사업의 참여 대상으로서 본인의 자녀인           의 성명, 생년월일, 보호자 정보, 연락처, 생활기록부 내 정보 일체 등 개인정보를 사회복지법인 아이들과미래재단에 제공·활용하는 것에 동의하며, 본인의 개인정보가 본 사회공헌사업의 후원기업인 SGI서울보증(제3자)에도 제공되는 것에 동의합니다.

*제3자 개인정보 활용의 목적: 장학생 정보 공유, 장학금 지급을 위한 심사

사회복지법인 아이들과미래재단 이사장 귀하

2022 년	월	일

아동명 :		보호자명 :		(서명)